Você está de plantão em uma unidade de emergência e inicia o atendimento de um homem de cor branca metalúrgico, 47 anos, que se apresenta andando com dificuldade com o auxílio de muletas.
Queixa-se de uma dor no terço inferior do esterno e no braço esquerdo, que se estende do ombro até o punho, opressiva, que iniciou quando estava sentado assistindo à televisão. A dor persiste por 4 horas com episódio de vômito e evacuação.
Conta que sofrera um acidente de trabalho há 30 dias, com fratura de um osso da perna direita, tendo sido inclusive submetido a uma cirurgia no dia seguinte a fratura para colocação de um “parafuso”.
Desde que começou a usar muletas, vem sentido dor no braço esquerdo que atribui a má adaptação à órtese, tendo sido prescrito anti-inflamatório não-hormonal por seu ortopedista. Conta que já utilizou dois comprimidos do medicamento, desde o início da dor, sem nenhuma melhora.
Nega diabetes, tabagismo, desconhece seu perfil lipídico, nega história familiar de doença coronariana e relata que foi atendido, no ambulatório da empresa, com “pressão alta”, mas julga ter ficado bom após a medicação então administrada.
Ao exame :
Paciente pálido com sudorese fria, taquipneico.
O exame dos vasos do pescoço não mostra anormalidades:
PA = 190 X 130 mmHg BE = BD deitado;
FC = 110 bpm;
FR = 28 rpm.
Ausculta pulmonar demonstra murmúrio vesicular universalmente audível, sem ruídos adventícios.
Ictus cordis impalpável:
RCR 3T (B4), discreta hiperfonese de bulhas A2>P2;
Abdômen indolor, sem visceromegalias ou massas palpáveis, com peristalse presente.
MMIIS – Perna direita com cicatriz cirúrgica.
O paciente tem alta hospitalar em uso de aspirina e betabloqueador após 15 dias de internação. Ao retornar à deambulação, com o auxílio de muletas, relata que tem apresentado falta de ar que o obriga a descansar periodicamente. Também nota falta de ar quando dorme com o travesseiro baixo associada a tosse seca. Na consulta ambulatorial, o médico observou ritmo cardíaco regular em 4 tempos (B3 e B4 de VE), frequência cardíaca de 100 bpm, pressão arterial de 120/80 mmHg (sentado) e crepitações bibasais de finas bolhas. O paciente foi medicado e retornou 1mês depois assintomático. No exame físico o paciente apresenta-se sem turgência jugular, o ritmo cardíaco está em 3 tempos com a presença de B4 de VE e os pulmões estão limpos. O paciente solicita liberação para retornar ao seu trabalho, bem como um laudo para entregar ao médico de sua firma.
Os diagnósticos que você mandaria em seu relatório para o outro médico são:
