O acompanhamento longitudinal dos portadores de hipertensão e diabetes deve ser orientado por critérios de risco e vulnerabilidade, articulando ações clínicas e comunitárias no território adscrito.

A atuação do ACS é essencial na vigilância em saúde, contribuindo para a detecção precoce de agravos e o fortalecimento da corresponsabilização dos usuários pelo tratamento.

A vigilância das condições crônicas envolve não apenas o registro clínico individual, mas também o monitoramento epidemiológico das populações adscritas e a identificação de determinantes sociais associados.

O ACS pode participar da definição de condutas terapêuticas junto à equipe multiprofissional, desde que o processo de cuidado seja pactuado coletivamente e respaldado por protocolos institucionais.

A educação em saúde para usuários com doenças crônicas deve ser contínua, baseada em abordagens dialogadas e na valorização do saber popular, visando o empoderamento comunitário.