Um paciente de 67 anos, sexo masculino, com histórico de insuficiência cardíaca congestiva (ICC), hipertensão arterial sistêmica e disfunção renal crônica (clearance de creatinina estimado em 38 mL/min), comparece à farmácia clínica para revisão da farmacoterapia. Ele está em uso dos seguintes medicamentos: Furosemida 40 mg 1x/dia; enalapril 10 mg 2x/dia; digoxina 0,25 mg 1x/dia; AAS 100 mg 1x/dia. Relata fadiga, confusão mental leve e náuseas frequentes nos últimos dias. Os exames laboratoriais indicam potássio sérico de 3,2 mEq/L e nível sérico de digoxina de 2,3 ng/mL (valores terapêuticos: 0,5–2,0 ng/mL). Com base nos princípios do uso racional de medicamentos e no seguimento farmacoterapêutico, qual a conduta mais apropriada para o farmacêutico clínico neste caso?