O texto que segue se refere à questão

O município de Vale Alegre conta com 2 equipes da Estratégia de Saúde da Família e uma equipe de NASF-AB, com Fisioterapeuta, Psicólogo e Nutricionista, vinculado a elas. Durante as visitas domiciliares, a Agente Comunitária de Saúde (ACS) Vilma identificou uma usuária domiciliada, a senhora Linete, 68 anos, que se locomovia em quatro apoios (engatinhando) dentro de casa. Ao questionar a mesma sobre isso, ela disse que caia muito, então, por medo, se sentia mais segura engatinhando. Dessa forma, a ACS Vilma, na reunião semanal de equipe de Estratégia de Saúde da Família (ESF), expôs o caso e o médico sugeriu convocar o NASF-AB para discutir o caso.

Nesse novo encontro, foi definido que seria realizada uma visita domiciliar pelo Fisioterapeuta da equipe juntamente com o Médico. Ao chegarem na residência, foi possível realizar uma avaliação mais detalhada do caso. A paciente tinha diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica (HAS), discopatia degenerativa, osteoporose e paraparesia de membros inferiores. Há 15 anos fez uma colecistectomia, tendo recebido raquianestesia, evoluindo com perda progressiva de força em membros inferiores, assumindo a deambulação em quatro apoios. Assume bipedestação com apoio e deambula com grave déficit de equilíbrio. Apesar de engatinhar pelo domicílio, a mesma ainda assume todos os afazeres domésticos com adaptações, tais como cozinhar em fogão embaixo da pia, tomar banho, lavar roupa e fazer refeições no chão. Tem cadeiras de roda, mas não é utilizável pelo impedimento da estrutura física domiciliar. Relata ainda perdas urinárias aos esforços. A mesma é casada com José Carlos (73 anos, HAS, suspeita de problema prostático).

Nenhum dos dois idosos tem renda própria e vivem em residência alugada com mais um filho. Uma sobrinha que mora em outra cidade assume os custos com o aluguel e alimentação, porém nem sempre eles fazem as três refeições, dizendo que a maior parte do dinheiro eles dão para o filho, a fim de não haver confusão. Segundo a ACS Vilma, o mesmo é usuário de crack e frequentemente é responsável por atos de violência no domicílio.

Ao retornar à unidade de saúde, nova reunião foi convocada com a equipe, vendo que a complexidade exigia a construção de um Projeto Terapêutico Singular (PTS). Nessa fase inicial, além da escrita da história da família, também foram feitos o genograma e o ecomapa, elencando-se os principais problemas identificados na residência, para, em um novo encontro, seguirem a discussão. Ainda no momento da reunião, o psicólogo, por telefone, viabilizou uma visita dos profissionais do Centro de Referência Especializado em Assistência Social (CREAS) da região, no intuito de avaliar as condições relacionadas à renda e possíveis violências, enquanto que ficou acordado que o fisioterapeuta iria fazer contato com o Centro de Atenção Psicossocial (CAPS), para dar suporte à discussão no próximo encontro em que dariam ênfase à drogadição. Na mesma ocasião, a nutricionista da equipe marcou data para visita domiciliar com o enfermeiro e ACS, a fim de coletarem mais dados sobre a família e verificarem as condições nutricionais presentes.

As fases do PTS realizadas no caso explanado pelo texto foram