Homem de 62 anos, previamente hipertenso, foi admitido na unidade de terapia intensiva (UTI) por pneumonia adquirida na comunidade. Na sala de emergência, havia recebido ceftriaxona e azitromicina, além de expansão volêmica com ringer lactato em um volume total de 30 mL/kg. Devido à manutenção da instabilidade hemodinâmica, foi iniciada norepinefrina, com a qual se obteve uma pressão arterial média de 67 mmHg. Na admissão à UTI, apresenta débito urinário de apenas 10 mL/h, extremidades frias, tempo de enchimento capilar de 6 segundos e lactato sérico de 5,8 mmol/L (VR: 0,5-2,0). Para avaliar melhor o estado hemodinâmico, a equipe realizou ultrassonografia à beira do leito, que revelou ventrículo esquerdo dilatado, com padrão hipodinâmico e com presença de líquido posterior à aorta descendente no eixo paraesternal longo. A veia cava inferior apresentava diâmetro de 2,2 cm, sem colapsibilidade significativa.

Diante desse cenário, qual conduta deve ser priorizada para otimizar a perfusão do paciente?

Homem de 42 anos é levado ao pronto-socorro pela esposa após apresentar duas crises tônico-clônicas generalizadas em casa, ambas com duração de cinco minutos. A esposa relata que o paciente se manteve sonolento após a segunda crise, que terminou há cerca de trinta minutos. Na admissão à sala de emergência, o paciente apresenta: PA: 130 x 85 mmHg; FC: 112 bpm; FR: 24 irpm; T: 36,8 ºC; SatO₂ : 94% em ar ambiente. Exame neurológico: paciente com retirada inespecífica à dor, sem resposta ocular ou verbal, pupilas isocóricas e reativas, com discretas mioclonias palpebrais. Sem rigidez de nuca. Glicemia capilar: 76 mg/dL.
Assinale a alternativa que apresenta as condutas adequadas na emergência.

Uma mulher de 61 anos procura a unidade de emergência após episódio súbito, ocorrido há seis horas, de fraqueza em membro superior esquerdo associada a disartria. O quadro teve duração aproximada de 70 minutos, com resolução completa e espontânea. Nega doenças conhecidas ou uso de medicações e relata tabagismo de um maço por dia há trinta anos. No momento da avaliação, encontra-se assintomática e sem déficit neurológico ao exame físico, com NIH-SS de 0. Seus sinais vitais são: frequência cardíaca de 82 bpm, frequência respiratória de 16 irpm, pressão arterial de 152 x 94 mmHg e temperatura de 36,5 ºC. A tomografia de crânio não mostrou sinais de hemorragia. A angiotomografia de crânio mostrou ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score) de 10, e a angiotomografia de carótidas evidenciou estenose de 30% da carótida interna esquerda. O ECG mostra ritmo sinusal com sobrecarga de ventrículo esquerdo. Os exames laboratoriais revelam LDL-C de 168 mg/dL (VR: 0-100), glicemia de 98 mg/dL (VR: 70-99), creatinina de 1,0 mg/dL (VR: 0,6-1,3) e plaquetas de 200.000/mm³ (VR: 150.000-400.000).

Diante desse quadro clínico, assinale a alternativa que apresenta a conduta adequada para a paciente.

Homem de 78 anos, portador de hipertensão arterial, diabetes mellitus tipo 2 e doença pulmonar obstrutiva crônica GOLD B, tem histórico de melanoma cutâneo em região escapular ressecado há três anos. Procura o ambulatório com queixa de dor abdominal difusa, inapetência e perda de 7 kg nos últimos dois meses – atualmente, pesa 63 kg e fica restrito ao leito na maior parte do dia, sendo parcialmente dependente para atividades básicas de vida diária. TC de abdome com evidência de múltiplas metástases hepáticas difusas. Biópsia hepática confirma melanoma metastático.

Considerando as alternativas a seguir, assinale a que apresenta corretamente a conduta sistêmica inicial mais adequada para esse paciente.

Homem de 45 anos, hipertenso e diabético, em uso de hidroclorotiazida 25 mg/dia e metformina 850 mg 2x/dia, comparece ao ambulatório para atualização vacinal. Refere apendicectomia há vinte anos e esplenectomia há quinze anos por trauma abdominal. Nega alergias medicamentosas, tabagismo ou etilismo. PA: 130 x 80 mmHg; FC: 78 bpm; FR: 16 irpm; T: 36,6  ºC. Exame físico sem alterações relevantes.
Qual o regime vacinal recomendado para esse paciente, considerando que ele nunca recebeu vacina pneumocócica?

Homem de 88 anos, portador de câncer de cólon e carcinomatose peritoneal, está em seguimento ambulatorial para cuidados paliativos. Foi admitido no pronto atendimento com diagnóstico confirmado de covid-19 há sete dias, evoluindo com dispneia progressiva. A família relata que já foram discutidas diretivas antecipadas de vontade, estando definida a recusa a medidas invasivas de suporte à vida, como intubação orotraqueal, uso de droga vasoativa, terapia renal substitutiva e transferência para unidade de terapia intensiva. Ao exame clínico, apresenta: FR: 32 irpm; FC: 118 bpm; PA: 100  x  65 mmHg; T: 37,9  ºC; SpO₂ : 70%. Ausculta: murmúrio vesicular diminuído difusamente com crepitações bilaterais. Após instalação de máscara de não reinalação a 15 L/min, apresentou SpO₂ de 86%. Gasometria arterial com esse suporte: PaO₂ : 52 mmHg (VR: 80-100); PaCO₂ : 32 mmHg (VR: 35-45); pH: 7,45 (VR: 7,35-7,45).

Assinale a alternativa que apresenta corretamente a conduta mais adequada nesse cenário.

Homem de 58 anos vai a uma consulta de retorno no ambulatório de clínica médica. Relata ser portador de bronquiectasias difusas, com diagnóstico após episódios de pneumonia de repetição na adolescência. Apresentou três episódios de exacerbação dos sintomas respiratórios no último ano. Ao exame clínico, apresenta: FC: 84 bpm; FR: 18 irpm; PA: 126  x  78 mmHg; T: 36,6  ºC. À ausculta pulmonar, identificam-se roncos difusos e estertores em bases. A espirometria mostra VEF1 68% do predito (VR: >  80%). Relata limitação importante nas atividades diárias devido à tosse produtiva crônica e à recorrência de infecções.
Considerando as estratégias terapêuticas a seguir, qual tem a melhor expectativa de benefício?

Mulher de 54 anos, com histórico de troca valvar mitral, refere febre reumática na infância. Está assintomática, em acompanhamento ambulatorial, e será submetida a colonoscopia eletiva para rastreamento de câncer colorretal.

Qual é a conduta correta em relação à profilaxia para endocardite infecciosa nesse caso?

Homem de 72 anos, portador de fibrilação atrial crônica, está em uso regular de Marevan™ (warfarina) com INR terapêutico de 2,5. Está programado para colecistectomia eletiva daqui a sete dias. Não tem prótese valvar mecânica nem história de AVC ou tromboembolismo recente.
Qual é a conduta mais adequada em relação ao manejo da anticoagulação pré-operatória?

Homem de 62 anos, tabagista e hipertenso, apresenta dor torácica iniciada há trinta horas. Chega ao pronto-socorro com pressão arterial de 80 x 50 mmHg, extremidades frias, estertores pulmonares difusos e rebaixamento do nível de consciência.
O ECG mostra ondas Q em parede anterior e elevação residual do segmento ST. Qual é a conduta mais adequada?