Homem de 47 anos, previamente hígido, foi internado na Unidade de Terapia Intensiva por quadro de insuficiência respiratória grave, com necessidade de ventilação mecânica, por pneumonia por H1N1. O paciente ficou sob ventilação mecânica por quatro dias, necessitou de bloqueio neuromuscular por 48 horas e duas sessões de posição prona. Evolui com melhora gradual da troca gasosa. Hoje recebe noradrenalina em dose baixa (0,1 μg/kg/min), está hemodinamicamente estável, com sedação leve com propofol e fentanil (RASS – 1), está sob VM no modo pressão controlada com pressão de pico de 20 cmH₂0, PEEP = 10 cmH₂0, volume corrente de 500ml (8 mL/Kg de peso predito) e tem relação PaO₂/FiO₂ = 200. Recebe oseltamivir.

A conduta mais adequada para este paciente neste momento:

Homem com diagnóstico de doença de Graves, em uso de metimazol e beta-bloqueador há 2 meses, retorna ao serviço. No diagnóstico, referia palpitações, intolerância ao calor e perda de peso, com os seguintes exames laboratoriais: T4 livre 3,2 ng/dL (VR 0,6-1,4), TSH < 0,01 mIU/L. Atualmente, faz uso apenas de metimazol 20 mg/dia. Refere fadiga e mialgia ocasionalmente. Exame clínico: PA = 120 x 80 mmHg; FC = 60 bpm; discreta proptose, com glândula tireoidiana difusamente aumentada, sem tremores. Sem outras alterações. Exames laboratoriais: TSH < 0,01 mIU/L; T4 livre = 0,8 ng/dL (VR: 0,7-1,4).

A conduta mais adequada neste momento é:

Mulher de 36 anos iniciou há seis semanas dor de garganta, febre de até 40ºC diária e poliartrite aditiva. Durante a febre, apresenta exantema maculopapular em tronco e membros, evanescente, que poupa palmas e plantas. Usou amoxicilina por sete dias, sem melhora. Exame clínico: oroscopia normal, linfonodomegalias de cerca de 1,5 cm em cadeia anterior cervical bilateral, móveis e dolorosos, fígado e baço não palpáveis. Artrite em punhos e joelhos. Exames laboratoriais: creatinina = 1,0 mg/dL, VHS = 98 mm/h, PCR = 95 mg/L, HB = 10,5 g/dL, leucócitos = 23.000/mm³, neutrófilos = 20.000/mm³, linfócitos = 2.556/mm³, plaquetas = 556.000/mm³, ferro = 56 mcg/dL, ferritina = 6.000 mg/mL, colesterol total = 200 mg/dL, triglicérides = 89, FAN Hep2 1/360 pontilhado fino denso, FR negativo, anti-CCP negativo, ecocardiograma e mielograma normais.

O diagnóstico mais provável é:

Homem de 73 anos, diabético e dislipidêmico, em programação de gastrectomia por adenocarcinoma gástrico estadiamento T2N1M0. Queixa-se apenas de emagrecimento e dispepsia. Teve infarto há 12 meses e o cateterismo mostrou obstrução em ramo ventricular posterior de artéria coronária direita, determinando obstrução de 60%. Demais artérias com irregularidades. Optou-se por tratamento clínico. Medicações em uso: enalapril 10 mg 12/12h, atenolol 50 mg, atorvastatina 40 mg, AAS 100 mg, clopidogrel 75 mg, metformina 850mg 3 vezes e insulina NPH 8 U à noite Exame clínico: descorado ++/4+, emagrecido. PA= 126x84 mmHg, FC= 64 bpm, IMC= 19 Kg/m², sem outras alterações. Exames: hemoglobina= 9,5 g/dL, leucócitos 8.630/mm³, plaquetas: 432.000/mm³, glicemia= 108 mg/dL, Hb glicada= 7,1 g/dL. Ureia, creatinina e eletrólitos normais. ECG= ritmo sinusal e área inativa inferior. Radiografia de tórax= sem alterações. Ecocardiograma: FE 61%, septo 9 mm, parede posterior 9 mm; área de acinesia ínfero-apical. A conduta mais adequada no manejo do risco cardíaco do paciente é:

Mulher de 47 anos, com antecedente de hipertensão arterial sistêmica, foi diagnosticada com fibrilação atrial com CHA₂DS₂-VASc de 2 pontos. Peso 60 Kg. Faz uso de hidroclorotiazida 25 mg uma vez ao dia e varfarina 5 mg uma vez ao dia. Será submetida à herniorrafia inguinal e foi indicada suspensão da varfarina cinco dias antes do procedimento.

A conduta mais adequada no manejo da anticoagulação desta paciente é:

Mulher de 18 anos chega com abdome agudo no Pronto-Socorro e é operada após o diagnóstico de colecistite aguda calculosa. No 3° pós-operatório, apresenta dores intensas difusas em membros e abdome. Ao exame clínico, observa-se piora da icterícia, que já havia melhorado, descoramento intenso e o exame do abdome não mostra irritação peritoneal. O exame pulmonar é normal. Ureia e creatinina são normais. Hemoglobina 9 g/dL, bilirrubina total 5 mg/dL, bilirrubina indireta 4 mg/dL.

Para confirmar o diagnóstico, deve-se solicitar:

Homem de 60 anos foi submetido à ressecção de astrocitoma grau II. Na⁺ = 127 mEq/L, K⁺ = 4 mEq/L, Na⁺ urinário = 30 mEq/L, osmolalidade plasmática = 260mosm/L.

A alteração laboratorial compatível com o diagnóstico mais provável é:

Mulher de 77 anos é trazida ao serviço de emergência com quadro de síncope. Exame clínico: desorientada, sudoreica, pálida, FC = 182 bpm, PA = 84 x 42 mmHg, bulhas arrítmicas taquicárdicas, sem sopros, ausculta respiratória normal. Monitorização cardíaca revelou fibrilação atrial de alta resposta.

A melhor conduta é:

Homem de 28 anos é admitido na unidade de terapia intensiva com choque séptico secundário à pneumonia de lobo inferior direito, com necessidade de noradrenalina (0,2 mcg/Kg/min) e ventilação mecânica. Está em uso de ceftriaxone e claritromicina. Após 48 horas de internação, evoluiu com aumento da dose de noradrenalina para 0,5 mcg/Kg/min, oligúria e mantém-se em ventilação mecânica. Hemocultura positiva para Streptococcus pneumoniae, sensível à penicilina. Lactato arterial = 40 mg/dL.

A conduta mais apropriada em relação ao tratamento anti-infeccioso é:

Homem de 30 anos, etilista, sem outras comorbidades, tem queixa de dor abdominal e aumento do volume abdominal há um mês, acompanhados de febre e perda de 10 kg no período. Não usa medicações. Exame clinico: regular estado geral, descorado +/4+, hidratado, FC = 80 bpm, FR = 18 ipm, T = 37,2º C, PA = 110x80 mmHg. Exame cardiopulmonar sem alterações. Abdome indolor, globoso, com presença de ascite, baço não percutível. Membros inferiores sem edema ou sinais de TVP.

Na análise do líquido ascítico, é mais provável encontrarmos: