Paciente de 38 anos, nuligesta, diagnosticada com carcinoma ductal invasor de mama esquerda. Ao exame físico inicial: tumor de 7 cm em QSL, com retração cutânea, linfonodo axilar palpável de 3 cm, fixo. Mamografia: massa espiculada de 7,5 cm, BI-RADS 6. Ultrassonografia axilar: linfonodo suspeito de 3,2 cm. Core biopsy do tumor: carcinoma ductal invasor grau 3, RE negativo, RP negativo, HER2 negativo (triplo negativo), Ki-67: 78%. PAAF do linfonodo axilar: positivo para metástase. Estadiamento complementar (TC tórax/abdome, cintilografia óssea): sem metástases à distância. Classificada como estádio IIIB (T3 N1 M0). Submetida a quimioterapia neoadjuvante com 6 ciclos de AC-T (adriamicina/ciclofosfamida seguido de paclitaxel). Após tratamento, apresenta regressão tumoral significativa: nódulo residual de 1,5 cm, sem fixação cutânea, linfonodo axilar não mais palpável. RM de mama pós-QT: área de realce irregular de 1,8 cm, sem outros focos. Considerando a resposta ao tratamento neoadjuvante e o objetivo de controle locorregional, qual a melhor conduta cirúrgica?

Paciente de 29 anos, G2P2, com vida sexual ativa desde os 17 anos, procura unidade básica de saúde para consulta de rotina. Refere último exame preventivo há 5 anos com resultado "normal". Nega sintomas ginecológicos, corrimento ou sangramento anormal. Nega tabagismo. Parceiro fixo há 3 anos, nega outras parcerias. Ao exame especular: colo uterino de aspecto normal, sem lesões visíveis. Foi realizada coleta de citologia oncótica cujo resultado é: "Lesão intraepitelial de alto grau (HSIL) não podendo excluir microinvasão. Células escamosas atípicas de significado indeterminado possivelmente não neoplásicas (ASC-US) também presentes." Paciente retorna assintomática e preocupada com o resultado. Considerando as diretrizes atuais de rastreamento e manejo das lesões precursoras do câncer de colo uterino, qual a conduta mais adequada?

Paciente de 58 anos, menopausa aos 49 anos, procura atendimento após fratura vertebral por compressão (T12) ocorrida após queda da própria altura há 2 meses. Refere dorsalgia crônica persistente. História patológica pregressa: tabagista (20 anos-maço), etilismo social, sedentarismo. Mãe com fratura de fêmur aos 72 anos. IMC: 21 kg/m². Nega uso prévio de terapia hormonal. Exame físico: cifose dorsal. Densitometria óssea (DXA): coluna lombar Tscore: -3,2, colo do fêmur T-score: -2,8, diagnóstico de osteoporose estabelecida. Exames laboratoriais: cálcio total: 9,3 mg/dL, cálcio iônico: 4,8 mg/dL, fósforo: 3,5 mg/dL, FA: 82 U/L (VR: 40-150), 25-OH vitamina D: 18 ng/mL (insuficiência), PTH: 58 pg/mL (VR: 15-65), creatinina: 0,9 mg/dL, TSH: 2,1 mUI/L. Mamografia bilateral (BI-RADS 1) e ultrassonografia transvaginal (endométrio 3 mm, sem massas anexiais) sem alterações. Considerando a fratura prévia e a necessidade de redução rápida do risco de novas fraturas, qual a melhor estratégia terapêutica inicial?

Paciente de 29 anos, previamente hígida, deu entrada no pronto-socorro com quadro de dor pélvica intensa há 3 dias, febre (38,5 °C), náuseas e corrimento vaginal fétido há 1 semana. Relata novo parceiro sexual há 2 meses, não usa preservativo. Nega gestações prévias, usa anticoncepcional oral combinado. Ao exame físico: regular estado geral, descorada +/4, PA: 100/60 mmHg, FC: 110 bpm, Tax: 38,2 °C. Exame especular: corrimento mucopurulento em grande quantidade. Toque vaginal: colo uterino amolecido com dor à mobilização, útero doloroso, massa palpável e extremamente dolorosa em anexo direito de aproximadamente 8 cm. Exames laboratoriais: Leucócitos: 18.500/mm³ (bastões 12%), PCR: 156 mg/L, VHS: 68 mm. Ultrassonografia transvaginal: imagem cística complexa em anexo direito medindo 7,5 x 6,2 cm, com debris internos e septações grosseiras, sugestiva de abscesso tuboovariano. Anexo esquerdo normal. Teste de gravidez negativo. Foi iniciado tratamento com ceftriaxona 2g IV/dia + doxiciclina 100 mg VO 12/12 h + metronidazol 500 mg IV 8/8 h. Após 72 horas de antibioticoterapia, paciente mantém febre (38 °C), dor pélvica intensa (EVA 8/10), sem melhora clínica. Nova ultrassonografia: abscesso com 8 cm, sem redução dimensional. Qual a conduta mais adequada neste momento?

Paciente de 42 anos, nuligesta, com história de menorragia progressiva há 2 anos, anemia ferropriva crônica refratária a tratamento oral (Hb: 8,2 g/dL, ferritina: 8 ng/mL), apesar de uso de ácido tranexâmico e sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG) há 18 meses. Refere fadiga intensa e limitação nas atividades diárias. Nega desejo de gravidez futura. Ao exame físico: útero aumentado de volume, equivalente a 14 semanas, móvel. Ultrassonografia transvaginal: útero com 480 cm³, mioma submucoso tipo 1 (FIGO) de 6 cm em parede anterior do corpo uterino, projetando-se 80% para cavidade, com pedículo de 2,5 cm de diâmetro. Outros 3 miomas intramurais entre 2-4 cm. Endométrio com 8 mm. Ressonância magnética confirma achados e não evidencia adenomiose. Histeroscopia diagnóstica: mioma submucoso ocupando 60% da cavidade uterina. Considerando o desejo de preservação uterina e as características do mioma submucoso, qual a melhor abordagem terapêutica?

Casal de 36 (mulher) e 38 anos (homem), com 3 anos de infertilidade primária, procura atendimento especializado. Paciente relata ciclos menstruais regulares (28-30 dias), nega cirurgias pélvicas prévias. Parceiro sem comorbidades. Exames da paciente: FSH no 3º dia do ciclo: 14,2 mUI/mL (VR: 3-10), hormônio antimülleriano (AMH): 0,8 ng/mL (VR: 1-4), estradiol no 3º dia: 65 pg/mL, ultrassonografia transvaginal: contagem de folículos antrais (CFA) = 4 (ambos os ovários). Histerossalpingografia: tubas pérvias bilateralmente. Espermograma do parceiro: volume 3,2 mL, concentração 48 milhões/mL, motilidade progressiva 52%, morfologia 5% (critério de Kruger). Cariotipo do casal: 46,XX e 46,XY normais. Sorologias negativas para ambos. Considerando os marcadores de reserva ovariana e as diretrizes atuais de reprodução assistida, qual a melhor estratégia terapêutica para este casal?

Paciente de 34 anos, nuligesta, com história de dismenorreia progressiva grave (EVA 9/10) refratária a anti-inflamatórios e anticoncepcionais combinados contínuos há 3 anos, dispareunia profunda e disquezia cíclica intensa. Refere dois episódios de hematoquezia durante menstruação. Ao exame físico: espessamento e nodulações dolorosas em fundo de saco posterior, útero retrovertido e fixo. Ressonância magnética de pelve: múltiplos implantes endometrióticos no septo retovaginal, ligamentos uterossacros espessados e retração do fundo de saco posterior, além de lesão nodular em parede anterior do retossigmoide (8 cm da borda anal) medindo 3,5 cm, com envolvimento da camada muscular própria e alcançando até camada submucosa, determinando estenose luminal de aproximadamente 60%. Endometriomas bilaterais (direito: 4 cm, esquerdo: 3 cm). Colonoscopia: compressão extrínseca em retossigmoide com mucosa íntegra. CA-125: 185 U/mL. Considerando a complexidade do quadro e as melhores evidências atuais, qual a conduta mais adequada?

Paciente de 62 anos, nuligestas, hipertensa e diabética tipo 2 em tratamento, IMC 36 kg/m², apresenta sangramento vaginal irregular há 4 meses. Nega terapia hormonal. Ultrassonografia transvaginal: endométrio espessado medindo 18 mm, heterogêneo, útero com 280 cm³. Biópsia de endométrio: adenocarcinoma endometrioide grau 2. Ressonância magnética de pelve: lesão restrita ao endométrio sem invasão miometrial visível, colo uterino livre, ovários sem alterações. CA-125: 28 U/mL. Tomografia de tórax e abdome sem evidências de doença metastática. Paciente é submetida a histerectomia total com salpingo-ooforectomia bilateral e linfadenectomia pélvica. Anatomopatológico da peça cirúrgica: adenocarcinoma endometrioide grau 2, invasão de 8 mm em miométrio com espessura total de 10 mm (80% de invasão), sem invasão linfovascular, sem comprometimento cervical. Foram ressecados 18 linfonodos pélvicos, todos negativos. Segundo os critérios de risco para metástases linfonodais e a classificação FIGO atual, qual o estadiamento e a conduta adjuvante mais adequada?

Paciente de 68 anos, 4 gestações e 4 partos vaginais, IMC 29 kg/m², procura atendimento com queixa de "sensação de bola saindo pela vagina" há 18 meses, com piora progressiva. Refere necessidade de redução digital para evacuar, incontinência urinária aos esforços moderada e sensação de esvaziamento vesical incompleto. Nega cirurgias pélvicas prévias. Ao exame físico em posição de litotomia com manobra de Valsalva: prolapso da parede vaginal anterior com exteriorização de 4 cm além do hímen, associado a prolapso da cúpula vaginal (pós-histerectomia há 15 anos por miomatose) que atinge 2 cm além do hímen. Parede vaginal posterior sem alterações significativas. Teste do cotonete positivo (ângulo > 30°). Exame urodinâmico: incontinência urinária de esforço sem instabilidade detrusora, ausência de obstrução infravesical. Resíduo pós-miccional: 120 mL. Segundo a classificação POP-Q e considerando o melhor resultado anatômico a longo prazo, qual o procedimento cirúrgico mais adequado?

Paciente de 28 anos, IMC 34 kg/m², comparece ao ambulatório com queixa de irregularidade menstrual desde a menarca (ciclos de 45-90 dias), hirsutismo moderado (escore de Ferriman-Gallwey: 14) e infertilidade primária há 2 anos. Nega galactorreia. Exame físico: acantose nigricans em região cervical e axilas, razão cintura/quadril: 0,89. Exames laboratoriais: testosterona total: 82 ng/dL (VR: 15-70), SDHEA: 180 mcg/dL (VR: 35-430), 17-OH-progesterona: 1,2 ng/mL, TSH: 2,4 mUI/L, prolactina: 18 ng/mL. ultrassonografia transvaginal: ovários com volume aumentado (direito: 14 cm³, esquerdo: 12 cm³) e > 12 folículos antrais de 2-9 mm em cada ovário, distribuídos perifericamente. Glicemia de jejum: 104 mg/dL, insulina de jejum: 28 mcUI/mL (VR: 2-25), HOMA-IR: 7,2. Além das orientações de mudança de estilo de vida, qual a melhor abordagem terapêutica inicial para esta paciente?