Homem de 42 anos chega ao consultório para uma avaliação de acompanhamento 4 semanas após ser submetido a uma cirurgia abdominal laparoscópica. Dois dias após a operação, ele desenvolveu dor intensa e implacável no ombro e braço direito com duração de 1 semana, seguida de fraqueza progressiva do ombro direito e braço proximal. Ele atualmente não sente dor, mas não consegue manter o braço direito acima da cabeça. O paciente relata dormência afetando o braço direito e diz que sua pegada ficou fraca. Nega problemas com a fala, deglutição ou movimento das extremidades inferiores. Ao exame físico: os sinais vitais são normais; fraqueza moderada de abdução do braço, extensão do antebraço e preensão manual do lado direito; o volume dos músculos trapézio e deltoide é reduzido no lado direito em comparação com o esquerdo; os reflexos do bíceps direito e braquiorradial estão ausentes, mas outros reflexos do tendão profundo estão intactos; áreas irregulares de perda sensorial são observadas no ombro direito, antebraço e palma da mão; os nervos cranianos estão intactos; extremidades inferiores têm força normal bilateralmente e a marcha e o equilíbrio são normais. Exames séricos: velocidade de hemossedimentação: 18 mm/h; creatinofosfoquinase: 150 U/L (normal: 32 a 294 U/L); hemoglobina A1c: 5,7%. A ressonância magnética da coluna cervical é normal.

A principal hipótese diagnóstica é

Homem de 35 anos é avaliado por uma história de 3 anos de epilepsia. As convulsões geralmente ocorrem duas vezes ao mês, duram 2 minutos, e são caracterizadas por olhar fixo, estalar os lábios e confusão. Aproximadamente uma vez a cada 6 meses, o paciente experimenta uma convulsão em todo o corpo marcada por incontinência e confusão prolongada por várias horas. O tratamento com oxcarbazepina e lamotrigina, embora inicialmente tenha reduzido a frequência das convulsões, não têm sido eficazes. Refere que não dirige ou trabalha mais por causa das convulsões. Ele também tem enxaquecas, que são bem controladas pelo sumatriptano. Ao exame físico: os sinais vitais são normais; neurológico: normal; demais achados do exame físico não são dignos de nota. A ressonância magnética do cérebro mostra atrofia do hipocampo direito.

O próximo passo recomendado é

Homem de 55 anos apresenta quadro de febre, mialgia, dispneia progressiva e aumento da tosse com expectoração amarelada há 3 dias. Ele não tem cefaleia, hipersonolência, tremores ou edema de extremidades. Refere histórico de DPOC com teste de função pulmonar obtido há 4 meses, demonstrando obstrução grave das vias aéreas. Os medicamentos atuais são albuterol e umeclidínio/ vilanterol. Ao exame físico: temperatura: 38,2 ºC; pressão arterial: 142 x 82 mmHg; frequência cardíaca: 94 bpm; frequência respiratória: 22 ipm; SatO₂: 90% em ar ambiente. Ele tem chiado expiratório final difusamente; não há distensão venosa jugular. Hemograma completo e um perfil metabólico abrangente são normais. Além da taquicardia, o eletrocardiograma é normal. A radiografia de tórax mostra os pulmões limpos.

Além da terapia para exacerbação da DPOC, o próximo teste diagnóstico mais apropriado a ser solicitado é

Homem de 32 anos é avaliado por sintomas de asma persistente. Ele foi avaliado no pronto-socorro há 2 dias por dispneia acompanhada de sibilos, disfonia e aperto no tórax e na garganta. Os sintomas persistiram apesar do uso de albuterol inalador a cada 3 a 4 horas e metilprednisolona intravenosa, e ele foi hospitalizado. O paciente teve o diagnóstico de asma no ensino médio e geralmente requer vários cursos de prednisona por ano. Os medicamentos atuais são albuterol, fluticasona/salmeterol, prednisona e montelucaste. Ao exame físico: pressão arterial: 130 x 85 mmHg; frequência cardíaca: 110 bpm; frequência respiratória: 18 ipm; SatO₂: normal; IMC: 25 kg/m²; pulmonar: sibilos monofônicos inspiratórios. Hemograma completo, painel metabólico e IgE são todos normais. Radiografia de tórax e espirometria à beira do leito são normais.

Nesse momento, a conduta correta é

Homem de 35 anos é avaliado por uma história de 6 meses de sudorese noturna, mal-estar e perda de peso. Ele não relata febre ou outros sintomas localizados e faz uso apenas de paracetamol. Ao exame físico: os sinais vitais são normais; abdome com esplenomegalia; o restante do exame não é contributivo. Exames séricos: hemoglobina: 12,5 g/dL; leucócitos: 55 000/mm³, sendo com 87% de neutrófilos, 2% de mielócitos, 1% de metamielócitos, 0,5% de basófilos, 7% de linfócitos e 2,5% de monócitos; plaquetas: 450 000/mm³. A reação em cadeia da polimerase para o gene de fusão BCR-ABL é positiva. A biópsia mostra medula óssea hipercelular com hiperplasia mieloide e 1% de blastos mieloides.

O tratamento mais adequado é

Homem de 22 anos com anemia falciforme é atendido 1 semana após a internação por síndrome torácica aguda que necessitou de cuidados intensivos e tratamento com exsanguineotransfusão e ventilação não invasiva. Ele não teve nenhuma outra complicação pulmonar prévia e normalmente tem dois a três episódios de eventos de dor aguda, anualmente. Relata que voltou ao seu nível habitual de atividade e não apresenta sintomas pulmonares nem dor. Sua única medicação é folato. Ao exame físico: hipocorado (2+/4); os sinais vitais são normais; o exame cardíaco revela um sopro sistólico grau 3+/4; o restante do exame não é contributivo; Exames séricos: hemoglobina: 8,4 g/dL; volume corpuscular médio: 86 fL; leucócitos: 14 000/mm3; plaquetas 325 000/mm³; reticulócitos 8%.

A conduta recomendada, nesse momento, é

Mulher de 42 anos é avaliada por uma história de 3 anos de palpitações e fadiga. Ela nega dor torácica, tontura ou síncope. Um teste de esforço e ecocardiograma foram normais quando ela foi avaliada para palpitações há 1 ano. Não há história familiar de morte súbita ou insuficiência cardíaca. Seu único medicamento é metoprolol. Ao exame físico: os sinais vitais e o restante do exame são normais. O eletrocardiograma é mostrado a seguir. A monitorização eletrocardiográfica ambulatorial de 24 horas demonstra frequentes contrações ventriculares monomórficas prematuras (22% de todos os batimentos) e bigeminismo ventricular frequente. Um ecocardiograma, obtido há 1 semana, mostrou diminuição da função ventricular esquerda global de leve a moderada com fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 45%.

O manejo mais adequado é

Mulher de 72 anos é avaliada durante uma consulta de acompanhamento. O histórico é relevante para insuficiência cardíaca há 3 anos, com fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 25%, sintomas de classe funcional III da New York Heart Association e um cardioversor-desfibrilador implantável. Ela relata vertigens controláveis ao ficar em pé. Os medicamentos em uso são lisinopril, carvedilol e espironolactona nas doses máximas toleradas. Ao exame físico: pressão arterial: 98 x 64 mmHg; frequência cardíaca: 68 bpm; pressão venosa central estimada é de 6 cmH₂O; cardíaco com presença de 3ª bulha (B3); ausculta pulmonar normal; não há edema de membros inferiores.

Nesse momento, a conduta correta é

Homem de 72 anos é avaliado por uma história de 6 meses de dores de cabeça que aumentaram gradualmente em frequência e têm sido diárias e constantes nas últimas 6 semanas. A dor é bilateral, occipital e descrita como uma sensação constante de “puxão” de intensidade leve a moderada. Fadiga e desconforto no pescoço estão presentes. Ele nega náuseas, fotofobia, fonofobia ou sintomas neurológicos associados. O paciente tem fibrilação atrial tratada com warfarina e verapamil, mas sem outros antecedentes. Ao exame físico: pressão arterial: 128 x 88 mmHg; pulso: 99 bpm e irregular; a amplitude da movimentação cervical é diminuída; os achados do exame neurológico não são dignos de nota. Exames séricos: velocidade de hemossedimentação, proteína C reativa, hemograma e bioquímica são normais; coagulograma com RNI de 2,3.

A conduta inicial de escolha é

Mulher de 57 anos é avaliada durante a internação após a fixação cirúrgica de uma fratura patológica do colo do fêmur direito. O histopatológico do fêmur mostra uma neoplasia contendo numerosas células gigantes consistentes com tumor marrom. Ao exame físico: os sinais vitais são normais; massa palpável no lado inferior esquerdo da região cervical direita; incisão com grampos cirúrgicos no quadril direito; o restante do exame não é digno de nota. Exames séricos: cálcio: 13,2 mg/dL; creatinina 1,6 mg/dL; fósforo: 1,9 mg/dL (normal: 3,0 a 4,5); fosfatase alcalina 260 U/L (normal: 36 a 92); hormônio da paratireoide: 1 142 pg/mL (normal: 10 a 65). A ultrassonografia cervical mostra uma massa hipervascular sólida (6 cm x 2,9 cm x 3 cm) posterior ao lobo esquerdo da tireoide, com compressão e deslocamento da traqueia. Uma paratireoidectomia está planejada.

Nesse momento, o teste mais apropriado a ser solicitado é