Paciente feminina, 25 anos, com diagnóstico de Transtorno Depressivo Maior, inicia tratamento com Fluoxetina 20mg/dia. Qual o principal mecanismo de ação da Fluoxetina na melhora dos sintomas depressivos?

Uma menina de 11 anos foi matriculada em uma escola para superdotados e encaminhada a um especialista em transtornos alimentares pelo psiquiatra infantil, que estava preocupado com sua queda abaixo do percentil 10 para peso. O psiquiatra estava tratando a garota devido a traços de perfeccionismo que lhe causavam ansiedade significativa. As dificuldades alimentares começaram aos 9 anos, quando ela começou a se recusar a comer, alegando medo de vomitar. Exames físicos não demonstraram nada extraordinário, com exceção do recente declínio no crescimento. Ela sempre havia sido pequena, mas a altura e o peso nunca haviam caído abaixo do percentil 25 para estatura e peso na tabela de crescimento. Durante os últimos dois anos, consumia apenas quantidades muito pequenas de alimentos ao longo de períodos muito grandes de tempo. Seus pais tentaram experimentar diferentes pratos, de cores e texturas diferentes. Nada parecia ajudar a melhorar seu apetite. Passou a não querer ir a restaurantes, nem almoçar na escola. Negou preocupações com a aparência e percebeu o baixo peso apenas depois da consulta mais recente com o pediatra. Ao ser informada sobre os perigos do baixo peso, a menina chorou e manifestou um desejo evidente de ganhar peso.

Qual é o diagnóstico mais adequado para esse caso?

Maria é uma mulher de 35 anos que foi diagnosticada com depressão maior aos 20 anos. Ela relata ocorrência de episódios depressivos recorrentes desde a adolescência. O primeiro episódio depressivo de Maria ocorreu quando ela estava no ensino médio. Ela experimentou sintomas clássicos de depressão, como humor deprimido, anedonia, distúrbios do sono, perda de apetite e sentimentos de desesperança. Recebeu tratamento com psicoterapia e uma tentativa de antidepressivo tricíclico, que a ajudou a se recuperar após cerca de seis meses. Nos anos seguintes, Maria experimentou múltiplas recaídas de depressão, apesar de períodos intermitentes de estabilidade. Continuou a receber tratamento em forma de psicoterapia e, subsequentemente, com diferentes classes de antidepressivos, incluindo fluoxetina (até 60 mg/dia); escitalopram (até 20 mg/dia); desvenlafaxina (até 200 mg/dia), e associação desta com bupropiona 300 mg/dia (esquema que mantém até hoje), usados por, pelo menos, 6 semanas cada. Ela respondeu positivamente a alguns desses medicamentos em certos momentos, mas as melhorias foram frequentemente temporárias, e ela voltou a recair. Atualmente, Maria está enfrentando um episódio depressivo grave, que dura aproximadamente um ano. Ela expressa tristeza, sentimentos de desesperança e desamparo profundos, aumento de peso, sono fragmentado, isolamento, além dos sintomas prévios relatados. Refere ideação suicida, sem planejamento. Com o esquema medicamentoso atual (desvenlafaxina 200 mg/dia e bupropiona 600 mg/dia), notou melhora apenas em realizar tarefas simples do cotidiano e discreta melhora na volição. São estratégias válidas para a paciente apresentada, EXCETO

Paciente do sexo masculino, 9 anos, branco, cursa o 3° ano do ensino fundamental. Seus pais procuram atendimento devido a queixas de atraso na aquisição de conteúdo escolar, com “dificuldade emocional”, irritabilidade e insegurança. Irrita-se mais com a mãe perante demandas de tarefas em que ele encontre dificuldades. Só toma banho com a mãe ou o pai próximo ao banheiro, que fica de porta aberta. Sente dores abdominais inespecíficas, diante das quais costuma chorar e se recusar a ir à escola. Em vésperas de eventos fora da rotina, aniversários ou viagens, dorme pouco e às vezes vomita ou tem diarreia antes de sair de casa. Foi alfabetizado sem dificuldades, mas, diante de algumas tarefas em que não sabe o que fazer, não pergunta à professora. Desde a idade pré-escolar, o paciente teve poucos amigos. Evita brincadeiras muito agitadas ou de contato físico, aparentando receio de se machucar. Aos 4 anos, teve pneumonia e, após ser internado, apresentou mudança comportamental, na qual, segundo a mãe, passou de criança ativa a muito calma, passiva e dependente, apresentando medo durante a noite e episódios de pesadelos mal descritos. Nessa ocasião, começou a demonstrar medos, não querendo sair de casa. Gestação, parto de desenvolvimento neuropsicomotor sem alterações. A mãe é protetora e com altos padrões de realização. O pai é exigente com os estudos, mas pouco participativo. A família é desorganizada, os pais são separados há 3 anos, tendo aumentado os sintomas do paciente desde então. Ao exame, paciente não estabelece contato visual e fica se movimentando na cadeira com inquietação de mãos e pernas. Fala que tem medo de perder a mãe, de reprovar e do escuro. Sua compreensão parece preservada, embora se mostre mais infantilizada que a esperada.

Considerando o caso, qual é o diagnóstico atual mais adequado?

Uma paciente que recebeu o diagnóstico de transtorno conversivo (histérico) referiu que via dinossauros verdes, vampiros e tigres. Os vampiros, segundo ela, eram bonitos e queriam mordê-la. O tigre conversava com ela, dizia que era seu pai, já falecido, e queria beijá-la. Ela não ficava com medo quando tinha essas visões. Não tinha certeza da realidade desses fenômenos, admitindo que pudessem ser o resultado de “um distúrbio no sistema nervoso”. Negou uso de drogas, o que foi confirmado pelo esposo. Os relatos das visões ocorriam sempre após episódios de rejeição interpessoal ou na vigência de cobranças e críticas de familiares. Apesar dos sintomas, continuava exercendo o trabalho de técnica de enfermagem normalmente e nunca apresentou tais sintomas durante seus turnos de trabalho. Conta que, quando criança, a família a levava em cultos em que ficava impressionada com fenômenos de possessão, até que ela mesma passou a apresentar visões de espíritos e demônios, recebendo grande destaque entre os participantes e sendo reconhecida (segundo a paciente) como tendo poderes mediúnicos. O fenômeno psicopatológico descrito refere-se